1. Názov firmy

2. Adresa firmy

3. IČO

4. DIČ

5. Telefónne spojenie

6. Bankové spojenie

7. Meno, priezvisko, titul a pracovne zaradenie osoby zodpovednej za spracovanie dotazníka

8. Hlavný predmet činnosti firmy

9. Zaškrtnite prosím, ktoré činnosti pri preprave nebezpečných vecí a činnostiach s ňou súvisiacich firma vykonáva: Balenie nebezpečných vecí Nakládka nebezpečných vecí Odosielanie nebezpečných vecí Preprava nebezpečných vecí Krátkodobé skladovanie či prekládka nebezpečných vecí Prijímanie a vykládka nebezpečných vecí Plnenie cisterien a cisternových kontajnerov nebezpečnými vecami Prevádzka cisterien Prevádzka cisternových kontajnerov

10. Ktoré z vyššie uvedených činností vo Vašej firme prevažujú (doplňte len vtedy, pokiaľ ste uviedli viacej činností)

11. Pokiaľ prepravujete nebezpečné vecí, uveďte ďalej počet vozidiel celkom :

11a. Rozveďte podľa typu napr. návesy plachtové SCHMITZ počet 3, ťahače Mercedes, EURO 2, EURO 3 počet 3 apod.:

12. Pokiaľ prepravujete nebezpečné veci, popíšte výbavu ADR (jednotlivé kusy - nie slovami “havarijný vak”), druhy hasiacich prístrojov vrátane. doby použitia (pokiaľ je v tejto chvíli známa), spôsob označenia vozidiel (napr. tabuľka oranžová neutrálna vpredu a vzadu na dopravnej jednotke):

13. Pokiaľ prepravujete nebezpečné veci, uveďte počet vodičov , ktorí vlastnia platné osvedčenie ADR o školení (pokiaľ je známa doba platnosti, prosím uveďte). V prípade, že nevlastní osvedčenie ADR, uveďte počet vodičov, ktorých sa táto povinnosť dotýka:

14. Počet osôb zúčastnených na preprave (dispečeri, skladníci, závozníci, technici apod.), ktorí vlastnia doklad o školení podľa bodu 10 316 ADR (teraz 1.3 ADR). Kedy a kým boli vyškolení. V prípade, že neboli preškolení, uveďte počet osôb, ktorých sa táto povinnosť týka:

15. Pokiaľ prepravujete nebezpečné veci, uveďte v prílohe prehľad všetkých preprav ADR za poslední štvrťrok v nasledujúcom členení: a) Vždy oficiálne pomenovanie tovaru podľa Dohody ADR. Ďalej trieda, číslice, písmeno a UN číslo vo verzii 1999 alebo Trieda, obalová skupina a UN číslo v verzii 2001, prípadne obchodný názov. b) Spôsob zabalenia a počet balení: sudy, vrecia, kanistre, bedne, IBC, veľké obaly, nádoby na plyny, obaly na aerosoly. c) uzavreté vozidlo,zaplachtované vozidlo,otvorené vozidlo,volne ložený náklad (t.j. tuhá látka prepravovaná bez obalu),v cisterne, v cisternovom kontajnery d) Pri každej preprave doplňte odkiaľ a kam boli nebezpečné veci prepravované (v SK mestá, v medzinárodnej preprave stačí uvedenie názvu štátov). e) Prepravované množstvo podľa jednotlivých UN čísiel.

16. Pokiaľ prepravujete nebezpečné veci, uveďte priemerný počet prepráv ADR za rok (odborný odhad):

17. Bola Vašej firme udelená v posledných troch rokoch sankcia dopravnej policie, alebo pracovníkmi štátneho odborného dozoru v cestnej doprave /Krajský úrad dopravy/ za porušenie povinností vo vzťahu k ADR (aj v zahraničí)? Kedy, aká a za aký priestupok konkrétne?

18. Firmy odosielajúce nebezpečné veci uvedú v prílohe všetky nebezpečné veci nimi odosielané v následujúcom členení: a) UN číslo b) oficiálne pomenovanie podľa ADR (v zátvorke možno uviesť tiež obchodný názov) c) trieda d) číslice, písmeno (vo verzii 1999) obalová skupina (vo verzii 2001) e) zpôsob zabalenia vrátane časti označenie obalu (kódu) napríklad: 3H2/Y50/S/99/CZ/ Z označenia stačí len nami zadané údaje v príklade. Pri neuvedení kódu obalu je nutné uviesť dôvod (napr. nepoužívame schválené obaly). Tiež je nutné uviesť popis obalu, napr.: sud, vrece, bedňa, kanister, IBC, veľký obal, nádoba na plyn, obal na aerosol, kombinovaný obal, skupinový obal). f) počet odoslaných kusov za mesiac Jún 2007 (kusom nie je paleta, ale napr. sud, vrece, bedňa, kanister, IBC a pod.) g) spôsob označenia kusu, tzn. číslo bezpečnostnej značky podľa ADR a ďalší popis napr. UN číslo h) Uveďte, či využívate paletizáciu alebo iný spôsob transportného obalového súboru. i) V prípade, že odosielate a plníte cisterny a cisternové kontajnery, uveďte aké (objem, materiál, z ktorého je cisterna vyrobená, príp. kód cisterny podľa ADR 2005 a konštrukčný typ - FL, OX nebo AT, a pod.).

19. Firmy, ktoré sú odosielateľia, priložia k dotazníku všetky súčasne používané písomné pokyny pre vodičov. Zároveň priložia bezpečnostné listy, alebo identifi-kačné listy nebezpečného odpadu všetkých nimi odosielaných či prijímaných vecí ADR.

20. Dopravné i odosielateľské firmy priložia k dotazníku kópie 3 ks nákladných listov ADR z náhodného výberu za posledný štvrťrok (export i import).

21. Uveďte, či prevádzate nakládku, alebo vykládku nebezpečných vecí do a z vozidiel Vašimi zamestnancami.

22. Odosielate či prepravujete tiež podlimitné množstvo? Čoho a ako často?

23. Odosielate či prepravujete tiež obmedzené množstvá? Čoho a ako často?

24. Pokiaľ existuje vo Vašej firme smernica pre prevádzkovanie činností ADR, zašlite ju tiež v prílohe, prípadne popíšte ich zásady.