Vertragspartner
Anrede:
Vorname:
Nachname:
Straße / Hausnummer:
Postleitzahl / Ort:
Telefon / Mobiltelefon:
Fax:
Email:
In welcher Großstadt, können Sie die Pflegekraft abholen?
Ab wann benötigen Sie die Pflegekraft?
Zu betreuende Person: (Klient- pflegebedürftige Person)
Anrede:
Vorname:
Nachname:
Straße / Hausnummer:
Postleitzahl / Ort:
Telefon / Mobiltelefon:
Geburtsdatum
Spezielle Diät, Kost, evtl. PEG
Gewicht in KG:
Bitte ankreuzen:
0 - Pflege Stufe 55 € + Fahrgeld (Voll rück-Fahrosten)
1 - Pflege Stufe 60 € + Fahrgeld (Voll rück-Fahrosten)
2 - Pflege Stufe 70 € + Fahrgeld (Voll rück-Fahrosten)
3 - Pflege Stufe 80 € + Fahrgeld (Voll rück-Fahrosten)
Inkontinenz?
keine
Harn
Stuhl
Bettlägerig?
ja
nein
Gibt es ein Pflegebett?
ja
nein
Andere Pflegehilfen?
ja
nein
Haut intakt?
ja
nein
Dekubitus (Grad):
Gesundheitliche Beeinträchtigungen: (Demenz, Inkontinenz,DM,MS, Parkinson,Herz,Blutdruck.. bitte beschreiben)
Tätigkeitsbeschreibung - Aufgaben der PK:
Überwachung in der Nacht erforderlich?
ja
nein
Freizeit für die Pflegekraft
Wohnen Angehörige in der Nähe oder im gemeinsamen Haushalt? Entfernung bitte angeben.
Besondere Anforderungen an das Betreuungspersonal? (z.B. Führerschein)